„Ein Ding der Unmöglichkeit“ – zur Schwierigkeit, Nachweise für krankheitsbedingte Abschiebungshindernisse zu erbringen

Von Claudia Engelmann und Anna Suerhoff

Für die Gewährung eines Bleiberechts aus krankheitsbedingten Gründen spielen ärztliche Nachweise eine wesentliche Rolle. Der Beitrag zeigt, dass es für die Betroffenen zahlreiche Hürden beim Zugang zu diesen Nachweisen gibt: stark verkürzte Verfahren, Mangel an Informationen und Sprachmittlung, Fachärztemangel sowie finanzielle und bürokratische Hürden. Grund- und menschenrechtlich ist das höchstproblematisch, weil bezweifelt werden kann, dass das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit sowie das Verbot der Zurückweisung ausreichend gewährleistet sind. Der Beitrag beruht auf einer interdisziplinären Studie, die sich mit den rechtlichen Voraussetzungen medizinischer Abschiebungshindernisse auseinandersetzt; und sie – in einer empirischen Erhebung – der Praxis gegenüberstellt.

Deutschland ist zur Einhaltung der Grund- und Menschenrechte verpflichtet. Dies gilt auch bei Abschiebungen. Das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (u.a. Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG, Art. 6 UN-Zivilpakt) sowie das Verbot der Zurückweisung (Refoulement-Verbot) als Teil des Verbots von Folter und Misshandlung (u.a. Art. 3 EMRK) verbieten, dass erkrankte Menschen abgeschoben werden, wenn dadurch ihr Leben gefährdet wird oder sich ihr Gesundheitszustand schwerwiegend verschlechtert.

Wenn Anhaltspunkte für eine solche Situation bestehen, müssen sie von den Behörden berücksichtigt werden: bei der Prüfung des Asylantrags durch das Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (BAMF), bei der Vorbereitung der Abschiebung durch die Ausländerbehörden sowie durch die Landespolizeien und die Bundespolizei vor und während der Durchführung der Abschiebung.

Diese Schutzpflichten stehen im Spannungsverhältnis mit dem staatlichen Anspruch zur Durchsetzung der Ausreisepflicht. Dadurch sind Abschiebungen besonders anfällig für Schutzlücken, insbesondere wenn der politische Druck, mehr Abschiebungen durchzuführen, auf die an der Umsetzung beteiligten Akteur_innen wie Ausländerbehörden, Bundes- oder Landespolizeien zunimmt.

Wir haben uns in der Studie „Abschiebung trotz Krankheit. Perspektiven aus der Praxis und menschenrechtliche Verpflichtungen“ mit krankheitsbedingten Abschiebungshindernissen befasst – konkret mit der Frage, unter welchen Umständen kranke Menschen nicht abgeschoben werden (dürfen). In unserem Blogbeitrag gehen wir auf einen zentralen Aspekt ein – nämlich die Nachweispflichten der Betroffenen während des Asylverfahrens.

Für die Studie haben wir 24 Expert_innen befragt, unter anderem aus dem BAMF, der Bundes- und Landespolizeien, der Ärzte- und Therapeutenschaft und Beratungsstellen. Die Befragungen fanden zwischen März und Mai 2020 in Form von 14 leitfadengestützten Telefoninterviews, fünf schriftlichen Befragungen anhand nicht-standardisierter Fragebögen und einer Fokusgruppe mit Expert_innen aus dem Bereich Begutachtung krankheitsbedingter Abschiebungsverbote statt. Darüber hinaus haben wir mithilfe eines Fragebogens im Februar 2020 Daten bei den zuständigen Landesministerien erhoben; außerdem öffentlich verfügbare Statistiken, Studien sowie Parlamentsdrucksachen des Bundes und der Länder ausgewertet. Insgesamt erlaubt die Analyse keine umfassenden, repräsentativen Aussagen zur Abschiebung kranker Menschen. Sie wirft aber exemplarisch Schlaglichter auf den grund- und menschenrechtlich problematischen bzw. oft auch unmöglichen Zugang zu medizinischen Nachweisen.

Gesetzliche Nachweispflicht

Im Asylverfahren ist es zunächst einmal die Pflicht der Antragsteller_innen selbst, Gründe – beispielsweise eine Krankheit – vorzutragen, die gegen eine Rückkehr ins Herkunftsland (oder in den für sie zuständigen EU-Mitgliedsstaat) sprechen könnten. Diese Mitwirkungspflicht reicht aber nur so weit, wie sie praktisch erfüllbar ist – heißt: BAMF oder Ausländerbehörde müssen auch selbst zur Aufklärung beitragen, wenn die Betroffenen dazu nicht oder nur unter erheblichen Schwierigkeiten in der Lage sind (Sachaufklärungspflicht).

Ein krankheitsbedingtes Abschiebungsverbot muss im Asylverfahren durch eine sogenannte qualifizierte ärztliche Bescheinigung nachgewiesen werden (§§ 60 Abs. 7 S. 2; 60a Abs. 2c AufenthG). Diese muss formellen Anforderungen genügen, unter anderem muss vermerkt sein: die Diagnose nach einem bestimmten Klassifizierungssystem der WHO, der Schweregrad der Erkrankung sowie die krankheitsbedingten Folgen und die Bezeichnung der erforderlichen Medikamente (§ 60 a Abs. 2c Satz 3 AufenthG). Seit 2019 („Geordnete-Rückkehr-Gesetz“) dürfen diese Bescheinigungen nur noch von Ärzt_innen ausgestellt werden. Dies hat vor allem Auswirkungen auf Menschen, die psychische Erkrankungen als Abschiebungshindernis geltend machen wollen. In der psychischen Gesundheitsfürsorge sind neben Psychiater_innen auch Psychotherapeut_innen tätig, deren Stellungnahmen nun formal nicht mehr ausreichen, selbst wenn sie den inhaltlichen Anforderungen genügen (kritisch hierzu u.a. die Bundesweite Arbeitsgemeinschaft der psychosozialen Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer).

Anforderungen an und Herausforderungen für Ärzt_innen

Um eine aus rechtlicher Sicht qualifizierte ärztliche Bescheinigung auszustellen, auf deren Grundlage das BAMF prüft, ob ein krankheitsbedingtes Abschiebungshindernis vorliegt, braucht es aufenthaltsrechtsspezifisches Fachwissen. Dieses – so die Interviewpartner_innen – fehle den zur Begutachtung angefragten Ärzt_innen teilweise. Ärzt_innen müssten bspw. wissen, welche Rolle ihr Attest im aufenthaltsrechtlichen Verfahren hat. Sie seien es nicht gewohnt, ihre Diagnosen so ausführlich zu begründen, wie es zur Prüfung krankheitsbedingter Abschiebungshindernisse notwendig sei (siehe auch Gierlichs, 2017, sowie Rafailovic u.a. 2006, S. 6ff). Lägen die Atteste aber nicht in der gesetzlich vorgeschriebenen Form vor, würden sie teilweise bei Behörden (und Gerichten) nicht berücksichtigt.

Das Ausstellen von Gutachten, wie es insbesondere bei psychischen Erkrankungen als notwendig angesehen wird, birgt für Ärzt_innen wenig Anreiz. So wird geschildert, dass angefragte Psychiater_innen häufig auch deshalb Anfragen nach Gutachten ablehnen, weil der Aufwand die Kosten nicht decke, das Ausmaß der Vergütung unklar sei oder Vergütungen ausfielen, wenn Betroffene abgeschoben werden. Auch sei unklar, ob sich die Behörden und Gerichte sachlich fundiert mit den ärztlichen Nachweisen auseinandersetzten (zur gerichtlichen Sachaufklärungspflicht siehe auch Lincoln, 2020, S. 349ff) .

Die Folge sei, so die interviewten Expert_innen einhellig, dass nur sehr wenige Ärzt_innen überhaupt Gutachten ausstellen würden. Den Mangel bekämen nicht nur die Betroffenen zu spüren, sondern auch die Behörden, die keine externen Gutachter_innen finden. Diejenigen Ärzt_innen, die Gutachten ausstellen (vor allem solche zu psychischen Erkrankungen), seien mit der Zahl der Anfragen überfordert.

Zugang für Betroffene zu qualifizierten ärztlichen Bescheinigungen

Maßgeblich für die Frage, inwieweit Betroffene ihrer Pflicht zur Vorlage eines aussagekräftigen Attests nachkommen können, ist der Zugang zu Fachärzt_innen. Wie schwierig dieser Zugang ist, verdeutlicht eine interviewte Ärztin:

„Es ist im Grunde genommen für einen traumatisierten Geflüchteten, der neu ankommt in Deutschland, unmöglich […] zu beweisen, dass er oder sie traumatisiert ist, in der Geschwindigkeit wie in AnkER-Zentren momentan Verfahren laufen […]. Und wenn mehr Zeit wäre, auch dann wäre es extrem schwierig, einen Psychiater zu finden. Therapieplätze sind nicht genug [da], man bräuchte einen Dolmetscher, also es ist ein Ding der Unmöglichkeit, das zu erfüllen.“

Im Folgenden werden einige zentrale Zugangsprobleme aufgezeigt (die hier auch graphisch abgebildet sind). Dabei ist stets zu berücksichtigen, dass es sich bei den Betroffenen um Menschen mit schweren körperlichen oder seelischen Erkrankungen handelt. Manche Menschen sind schlicht zu krank, um sich um solche Nachweise zu kümmern.

1. Verfahrensbeschleunigungen

In der vergangenen Jahren wurden Möglichkeiten geschaffen, die Asylverfahren bestimmter Gruppen erheblich zu beschleunigen. Ziel dieser Verfahren ist es, innerhalb weniger Tage die persönliche Anhörung durchzuführen und die Entscheidung über den Asylantrag zeitnah abzuschließen. Im Falle einer Ablehnung müssen die Betroffenen innerhalb von ein bis zwei Wochen Klage einreichen, um eine gerichtliche Überprüfung zu erreichen. Zivilgesellschaftliche Organisationen weisen seit langem darauf hin, dass in der Kürze der Zeit die Gefahr besteht, dass Verfahrensrechte (wie die individuelle Asylprüfung und der Zugang zu Rechtsberatung) erheblich eingeschränkt werden und somit das Recht auf ein faires Asylverfahren nicht mehr gewährleistet werden kann.

Sehr kurze Asylverfahren bedeuten, dass die Menschen, die gerade erst in Deutschland angekommen sind, oft nur sehr wenig Zeit haben, um belastbare Nachweise für eine Krankheit einzuholen. Diese Schwierigkeit für potenziell traumatisierte Menschen schildert der Leiter eines psychosozialen Zentrums wie folgt:

„Jemand, der die Anhörung hat, der ganz neu da ist, und dem einfach gesagt wird, sie haben jetzt einen Monat Zeit ein Attest zu bringen, ist in so einer komplett[en] Überforderung, zumal wenn sie natürlich psychisch erkrankt sind […] Allein schon zu wissen, wie organisier‘  ich mir jetzt, dass ich beim BAMF die Frist verlängere …“

2. Erschwerter Zugang zu Informationen (und rechtlicher Beratung)

Es ist rechtlich vorgesehen, dass Asylsuchenden eine unabhängige Asylverfahrensberatung angeboten wird. Dies umfasst sowohl eine allgemeine Gruppeninformation als auch eine individuelle Beratung. Zur Frage, wer letztere durchführen soll, gibt es seit einiger Zeit Diskussionen (S. 10ff).

Insgesamt liegen nur wenig Erkenntnisse zum Verfahrenswissen bei Geflüchteten vor. Eine Studie von Robert-Bosch-Stiftung und SVR aus dem Jahr 2018 zeigt, dass Geflüchtete häufig nur geringe Kenntnisse über das Asylverfahren in Deutschland haben, unter anderem über die Schutzkriterien. Dazu zählt auch das Wissen um die Geltendmachung von Krankheiten, die eine Abschiebung verbieten. Zu ähnlichen Schlussfolgerungen kommt eine unveröffentlichte Studie des BAMF (S. 26f).

Auch Interviewpartner_innen berichten, dass viele Asylsuchende weder wissen, dass ihre Erkrankung möglicherweise ein Grund sein könnte, um nicht abgeschoben zu werden, noch wie sie dies geltend machen können. Sie würden „definitiv nicht von den Behörden darüber informiert“, so der Mitarbeiter eines Landesflüchtlingsrats. Im besten Fall werde dieses Wissen durch eine individuelle, einzelfallbezogene Verfahrensberatung vermittelt, teilweise aber eben auch erst, wenn die Betroffenen den Weg in Beratungsstellen oder psychosoziale Zentren gefunden hätten.

3. Mangelnder Zugang zum Gesundheitssystem

Ein ärztlicher Nachweis für ein Abschiebungshindernis bedeutet in erster Linie, dass die Betroffenen Zugang zu Fachärzt_innen haben müssen. Allerdings ist dieser den meisten Asylsuchenden versperrt. Nur bei akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen dürfen sie überhaupt Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Diese Regelung wird seit langem kritisiert (u.a. Ärzte der Welt). Der Expert_innenausschuss zum UN-Sozialpakt mahnte zuletzt 2018 an, dass Deutschland den Zugang zu medizinischer Versorgung unabhängig vom Aufenthaltsstatus gewährleisten müsse (para. 58-59).

Die Voraussetzungen für eine ärztliche Behandlung sind dabei regional sehr unterschiedlich (u. a. zeigt dies Schammann 2015). So sind Asylsuchende in einigen Bundesländern verpflichtet, sich jeden Arztbesuch genehmigen zu lassen (bspw. in Ländern, in denen sie keine elektronische Gesundheitskarte bekommen). Sie müssen dann jeweils einen Krankenschein bei der zuständigen Sozialbehörde beantragen. Wenn die Sachbearbeiter_innen oder Amtsärzt_innen nicht von der Notwendigkeit eines Arztbesuchs überzeugt sind, bekommen Betroffene keinen Krankenschein ausgestellt. Diesen brauchen sie aber, um Fachärzt_innen zu sehen. Teilweise bekommen sie den Krankenschein nur, wenn sie nachweisen können, dass sie in Behandlung sind. Diese „Quadratur des Kreises“ beschreibt der Leiter eines psychosozialen Zentrums wie folgt:

„Das Problem aber ist, die [kranken Asylsuchenden] bräuchten ja einen Krankenschein überhaupt erstmal, um zu einem Psychiater zu gehen; Krankenschein kriegen sie aber nur, wenn eigentlich schon was schriftliches vorliegt, warum sie den brauchen.“

4. Mangel an Fachärzt_innen

Asylsuchende haben oftmals keinen Zugang zu qualifizierten ärztlichen Bescheinigungen, weil es in bestimmten Fachrichtungen an Ärzt_innen mangelt. Dieser Mangel behindert in einigen Regionen – auch unabhängig vom Aufenthaltsstatus der Betroffenen – eine zeitnahe und bedarfsgerechte ambulante Versorgung (z.B. Neumeier (2017), Frankfurter Rundschau (22.01.2019), Koordinierungsstelle Gesundheitliche Chancengleichheit Brandenburg (2016)).

Die für die Studie befragten Expert_innen berichten, dass insbesondere bei Asylsuchenden mit psychischen Erkrankungen die Nachfrage nach Fachärzt_innen viel größer ist als das Angebot. Laut dem „Geordnete-Rückkehr-Gesetz“ dürfen psychische Erkrankungen nur noch von Psychiater_innen – nicht aber von psychologischen Psychotherapeut_innen – attestiert werden. Damit hat sich der Kreis derer, die eine qualifizierte ärztliche Bescheinigung ausstellen können, weiter verengt. Psychiater_innen, die zur Begutachtung angefragt werden, lehnen oft aus Kapazitätsgründen ab, wie eine interviewte Anwältin berichtet:

„ganz viele Asylsuchende [finden] gar keine Psychiater mehr, gerade wenn sie im ländlichen Raum untergebracht sind, dann sagen die Psychiater, bleib weg, ich kann das nicht [mehr], sie können die Atteste nicht schreiben“

Auch der Zugang zu Therapeut_innen ist für Asylsuchende deutlich erschwert. Denn selbst wenn deren Gutachten im Asylverfahren nicht anerkannt werden, könnte die Tatsache, dass sich Betroffene in Behandlung befinden, zumindest als Anhaltspunkt für eine der Abschiebung entgegenstehende Erkrankung dienen. Die Wartezeiten für eine Behandlung sind sehr lang, durch Corona hat sich die Situation noch einmal verschärft: 2019 warteten rund 40 Prozent der Patient_innen mindestens drei bis neun Monate auf den Beginn einer psychotherapeutischen Behandlung (unabhängig vom Aufenthaltsstatus), so die Bundespsychotherapeutenkammer. Die Wartezeit in einem psychosozialen Zentrum betrug 2018 im Durchschnitt sieben Monate auf einen Therapieplatz, in einem Drittel der Zentren sogar zwischen 9 und 18 Monaten und 3,8 Monate auf einen Termin zur psychosozialen Beratung (BAfF, S. 96f.). Außerhalb von psychosozialen Zentren bleibt vielen Asylsuchenden der Zugang komplett verwehrt – aufgrund des eingeschränkten Behandlungsanspruchs, fehlender Therapeut_innen mit einer Spezialisierung in Traumatherapie oder fehlender Sprachmittlung (so auch Wächter-Raquet 2016).

5. Fehlende Sprachmittlung

Aus der Praxis wird die fehlende Sprachmittlung als eine zentrale Hürde beim Zugang zu ärztlicher Versorgung beziehungsweise zu ärztlichen Bescheinigungen bezeichnet. Ein erheblicher Teil der Geflüchteten empfindet es als schwierig, sich in einer Arztpraxis oder einem Krankenhaus verständlich zu machen (so auch eine  Studie des Wissenschaftlichen Instituts der AOK aus dem Jahr 2018, S. 19). Gerade beim Zugang zu psychiatrisch-psychologischer Versorgung ist die mangelnde sprachliche Verständigung eine der zentralen Hürden, wie Hausmann (2020) für Baden-Württemberg umfassend analysiert.

6. Finanzielle Hürden

Aufgrund der geringen finanziellen Mittel, die den meisten Asylsuchenden zur Verfügung stehen, sind die Kosten für ein psychiatrisches Gutachten eines der zentralen Zugangshindernisse. Auch wenn Gutachten (die viel umfassender als die gesetzlich vorgeschriebenen qualifizierten ärztlichen Bescheinigungen sind) für den Nachweis einer Krankheit von Gesetzes wegen nicht erforderlich sind, entsteht – so die Interviewpartner_innen – gerade bei Menschen mit psychischen Erkrankungen der Eindruck, dass Behörden, wenn überhaupt, nur noch ausführliche Gutachten anerkennen.

Gibt das BAMF ein Gutachten in Auftrag, übernimmt die jeweilige Behörde auch die Kosten. Nach Auskunft von BAMF-Mitarbeiterinnen kämen im Rahmen der Asylprüfung eigene Gutachten allerdings nur als letztes Mittel in Betracht, zum Beispiel wenn verschiedene, sich widersprechende ärztliche Stellungnahmen vorlägen.

Üblicherweise liegt es daher in der Hand der Betroffenen, krankheitsbedingte Abschiebungshindernisse nachzuweisen. Eine psychiatrische Begutachtung kostet zwischen 370 und 940 Euro, so eine Übersetzerin aus dem medizinischen Dienst. In der Praxis sind Betroffene kaum in der Lage, dieses Geld aufzubringen. In den Interviews berichten begutachtende Ärzt_innen und Psychotherapeut_innen, dass die Kosten dann teilweise von privaten oder organisierten Unterstützer_innen getragen würden.

Schlussfolgerungen

Für die Gewährung eines Bleiberechts aus krankheitsbedingten Gründen spielen ärztliche Nachweise eine wesentliche Rolle. Der Beitrag zeigt, dass es für Betroffene zahlreiche Hürden beim Zugang zu diesen Nachweisen gibt, beispielsweise stark verkürzte Verfahren, Mangel an Informationen und Sprachmittlung, Fachärztemangel sowie finanzielle und bürokratische Hürden. Diese verschärfen sich nochmal für Menschen in AnkER-Zentren oder in Abschiebungshaft. Wenn überhaupt, dann ist die Überwindung dieser Hürden vielerorts nur mit Unterstützerorganisationen wie Flüchtlingsräten, psychosozialen Zentren oder Ehrenamtsinitiativen zu leisten.

In der Praxis drohen somit unzulässige Schutzlücken in Bezug auf das Refoulement-Verbot und das Menschenrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Je höher die Anforderungen und die daraus resultierenden Hürden für die Betroffenen werden, desto sorgfältiger müssen Behörden und Gerichte prüfen, ob nicht eine Erkrankung vorliegt, die einer Abschiebung entgegensteht. Entspricht die vorgelegte ärztliche Bescheinigung nicht den Anforderungen, darf vonseiten der Behörden und Gerichten nicht automatisch angenommen werden, dass keine schwerwiegende Erkrankung vorliegt. Die Mitwirkungspflichten der Antragsteller_innen dürfen nicht die behördliche und gerichtliche Sachaufklärungspflicht verdrängen.

Die Erkenntnisse aus der Praxis sind ernstzunehmende Hinweise, dass die gesetzlichen Nachweispflichten in § 60a Abs. 2c und 2d AufenthG in der jetzigen Form verfassungsrechtlich bedenklich sind und durch den Bundestag abgeändert werden sollten.

Die vorgestellten Ergebnisse sind Teil der Studie „Abschiebung trotz Krankheit. Perspektiven aus der Praxis und menschenrechtliche Verpflichtungen“, die die Autorinnen für das Deutsche Institut für Menschenrechte verfasst haben.